門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說就是把參保人員的門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。

事關3億人、涉及超7000億存量資金的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶改革，目前大方向已經確定：通過完善門診保障機制來減少個人賬戶資金積累，提高醫(yī)保資金的使用效率。

3月5日晚發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(下稱《意見》)是我國醫(yī)療保障制度建立22年來發(fā)文級別最高的文件，規(guī)劃了未來十年醫(yī)保改革的發(fā)展目標。文件提出，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對第一財經稱，《意見》劃定了下一步醫(yī)保個人賬戶改革的大方向，即逐步向門診統(tǒng)籌過渡。

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說就是把參保人員的門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。

在改革路徑上，中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨對第一財經稱，調整個人賬戶勢在必行，建議按照“老人老辦法，新人新辦法”進行漸進式改革，即“新人”不再設立個人賬戶，已有個人賬戶則予以保留并擴充其功能。“但改革不是馬上開始，具體開始時點還需要進一步研究。”

激活7000億沉淀資金

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。用人單位繳費率一般是職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。

《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2018年參加職工醫(yī)保31681萬人，統(tǒng)籌基金收入8241億元，比上年增長7.8%;統(tǒng)籌基金支出6494億元，比上年增長12.7%;統(tǒng)籌基金當期結存1747億元，累計結存11466億元。2018年，職工醫(yī)保個人賬戶收入5297億元，比上年增長14.3%;個人賬戶支出4212億元，比上年增長13.7%;個人賬戶當期積累1084億元，累計積累7284億元。

我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，不互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負擔的醫(yī)療費用。

近年來由于醫(yī)療費用高漲、老齡化加劇以及報銷待遇提高，多地醫(yī)保基金吃緊，同時卻有大量資金沉淀在個人賬戶之中，資金效率低下是醫(yī)保個人賬戶備受爭議的重要原因。

仇雨臨表示，深化醫(yī)保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力。

中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬2月撰文指出，由于統(tǒng)籌基金籌資有限，往往優(yōu)先用于住院費用報銷，絕大多數(shù)地區(qū)沒有較好的門診統(tǒng)籌，這使得門診費用較高的老年人負擔較重。此外，這會激勵患者為了醫(yī)保報銷，小病大治、過度住院。數(shù)據(jù)也顯示，門診統(tǒng)籌支付較差的地區(qū)存在明顯的過度住院現(xiàn)象，也造成了統(tǒng)籌基金的極大浪費。

個人賬戶資金是基本醫(yī)保基金的一部分。為了保障基金安全，按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關規(guī)定，個人賬戶禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出。雖然中央層面尚未出臺醫(yī)保個人賬戶的改革方案，但為了提高醫(yī)保個人賬戶資金的使用效益，一些地方已經開始進行擴大個人賬戶資金使用范圍的探索。

比如，從2017年1月1日起上海市職工基本醫(yī)療保險的參保人可使用個人賬戶歷年結余資金購買商業(yè)健康保險;從2019年開始，四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可給配偶、夫妻雙方父母、子女共用;在沈陽，醫(yī)保個賬保險政策允許50%的資金可用于購買商業(yè)健康保險。

如何保障個人權益不受損

“改進個人賬戶，開展門診費用統(tǒng)籌”也被寫入了“十三五”規(guī)劃之中，地方探索已受到了國家醫(yī)保局的肯定和認可。

去年，國家醫(yī)保局對全國人大代表提案的答復是，國家正在積極總結地方經驗，研究制定改進職工醫(yī)保個人賬戶、完善職工醫(yī)保門診保障機制的改革方案，減少個人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率，推動職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

第一財經從業(yè)內人士處了解到，改革個人賬戶方法有二：一是直接取消個人賬戶，將個人繳費和單位繳費全部并統(tǒng)籌基金;二是對個人賬戶進行漸進式改革，先縮小個人賬戶的規(guī)模，若單位繳費不再劃入個人賬戶而是建立門診統(tǒng)籌基金，同時擴大個人賬戶的使用范圍等。

雖然取消個人賬戶并不存在法律障礙，10年前制定《社會保險法》時醫(yī)保個人賬戶就沒有獲得法律認可。但基于福利剛性的原則，目前一步取消醫(yī)保個人賬戶并不現(xiàn)實。

去年，國家醫(yī)保局提出“2020年底前取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的個人(家庭)賬戶，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡”后，一石激起千層浪，很多參保人擔心個人醫(yī)保賬戶中的錢會被“清零”以及醫(yī)保待遇會降低。

后來證明是虛驚一場——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保取消個人賬戶之后，賬戶中的資金仍歸個人所有。國家醫(yī)保局表示，各地推進門診統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民可將門診小病醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，群眾在基層醫(yī)療機構發(fā)生的常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用均可報銷，比例在50%左右。

從個人賬戶數(shù)量和資金積累規(guī)模來看，改革職工醫(yī)保個人賬戶的影響要遠遠大于取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶，決策層對于這項改革一直慎之又慎。這也是《社會保險法》已經通過十年，而職工醫(yī)保個人賬戶改革仍然未破冰的原因。

參保人最擔心的是取消醫(yī)保個人賬戶將會增加求醫(yī)問藥的經濟負但。比如，有些病種平時花銷大，且沒列入慢性病，門診不能報銷，取消個人賬戶只能由個人負擔。即使是列入慢病特病的患者，也擔心取消個人賬戶之后，門診統(tǒng)籌若不能全額報銷，自己也要另外掏錢來買藥。

因此，個人賬戶改革不能單兵突進，而是要與門診保障的其他改革相配合，必須確保參保人權益不受損。

仇雨臨表示，一方面調整個人賬戶勢在必行，但改革調整需要秉持權益置換、平穩(wěn)過渡、合理轉換、政策協(xié)同等原則。即老人老辦法，新人新辦法。具體來說，就是個人賬戶的已有積累部分(存量基金)歸個人所有，可以對已有的個人賬戶予以保留并擴充其功能，而新參加醫(yī)保的人員不再建立個人賬戶。

“另一方面，個人繳費還進入個人賬戶，但單位繳費逐步轉入統(tǒng)籌基金，建立門診統(tǒng)籌制度，對參保人門診費用進行政策保障。”仇雨臨說。

朱銘來對第一財經稱，改革醫(yī)保個人賬戶涉及到流量和存量的問題，流量即未來繳納的資金是相對好處理的，可以通過建立門診統(tǒng)籌來提高保障水平，但存量即現(xiàn)有個人賬戶的資金如何有效利用是應該重點考慮的方面。

關鍵詞： 職工醫(yī)保改革